{"id":23619,"date":"2013-05-27T16:13:34","date_gmt":"2013-05-27T19:13:34","guid":{"rendered":"https:\/\/fenaprf.org.br\/?p=23619"},"modified":"2013-05-27T16:13:34","modified_gmt":"2013-05-27T19:13:34","slug":"justica-de-sao-paulo-limita-reajustes-usou-pagou-em-plano-de-saude-coletivo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/fenaprf.org.br\/novo\/justica-de-sao-paulo-limita-reajustes-usou-pagou-em-plano-de-saude-coletivo\/","title":{"rendered":"Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo limita reajustes ‘usou, pagou’ em plano de sa\u00fade coletivo"},"content":{"rendered":"

Em 40 de 59 decis\u00f5es sobre o tema, desembargadores vetaram aumento por sinistralidade<\/em><\/p>\n

<\/object><\/center>No final de 2010, Viviane Buchler viu o marido sobreviver a um linfoma. Mas em abril de 2011 veio a conta. O boleto do plano de sa\u00fade, um contrato coletivo firmado em nome da empresa da fam\u00edlia com a Amil, chegou com um reajuste de 40%.<\/p>\n

\u201cParece uma retalia\u00e7\u00e3o por ele ter ficado doente, mas n\u00e3o veio nenhuma carta explicando o porqu\u00ea do aumento\u201d, diz a empres\u00e1ria, que conseguiu na Justi\u00e7a baixar o reajuste para 25%. \u201cMas vieram outros reajustes nos anos seguintes e hoje pagamos R$ 3,5 mil por m\u00eas para tr\u00eas pessoas, o que \u00e9 insustent\u00e1vel. Vamos levar para o Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ).\u201d<\/p>\n

Conhecidos como reajustes por sinistralidade, os aumentos de mensalidades de planos de sa\u00fade com a justificativa de que os gastos com os clientes est\u00e3o altos demais t\u00eam sido, na maioria das vezes, barrados pelo Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo (TJ-SP), Estado que abriga 38% dos 47,9 milh\u00f5es de benefici\u00e1rios de planos m\u00e9dico-hospitalares do Brasil.<\/p>\n

Os magistrados da maior corte do Pa\u00eds bloquearam reajustes por sinistralidade em 40 de 59 questionamentos sobre o tema julgadas entre fevereiro de 2012 e abril de 2013. As a\u00e7\u00f5es foram levantadas pelo Tribunal e analisadas, caso a caso, pelo\u00a0iG<\/strong>\u00a0. As condenadas podem recorrer.<\/p>\n

Todos os processos envolvem contratos coletivos, que s\u00e3o os firmados entre empresas ou associa\u00e7\u00f5es e operadoras. Em alta, hoje eles j\u00e1 cobrem sete em cada dez benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade m\u00e9dico-hospitalares do Brasil.<\/p>\n

Nesses casos, os reajustes n\u00e3o s\u00e3o limitados pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS) e as rescis\u00f5es podem ser feitas unilateralmente. Tais condi\u00e7\u00f5es podem os tornar mais baratos no come\u00e7o, mas mais incertos e caros se o cliente adoecer.<\/p>\n

As decis\u00f5es impediram reajustes como o de 747% exigido pela Interm\u00e9dica para n\u00e3o rescindir o contrato com uma empresa de Sorocaba (SP). Ou o de 95% que a SulAm\u00e9rica aplicou ao plano de uma microempresa de inform\u00e1tica de S\u00e3o Paulo apenas dez meses depois de iniciado o contrato.<\/p>\n

Os 40 processos s\u00e3o contra 14 operadoras \u2013 quatro delas est\u00e3o entre as dez maiores do Pa\u00eds \u2013 e uma empresa de outro setor acionada pelo empregado. Apenas Unimed de Guarulhos, Interm\u00e9dica e Care Plus n\u00e3o retornaram os contatos feitos pela reportagem. As demais argumentam seguir as regras e o que est\u00e1 previsto no contrato.<\/p>\n

Das 19 a\u00e7\u00f5es restantes, dez foram favor\u00e1veis aos benefici\u00e1rios, mas envolviam sinistralidade indiretamente \u2013 o assunto era debatido, mas a decis\u00e3o judicial n\u00e3o impedia diretamente o aumento. Nas outras nove, as operadoras sa\u00edram vitoriosas.<\/p>\n

\u2018Assunto recorrente\u2019<\/strong><\/p>\n

As disputas por causa de reajustes por sinistralidade t\u00eam se tornado mais comuns entre as a\u00e7\u00f5es sobre planos de sa\u00fade que chegam ao TJ-SP, segundo uma alta fonte do Tribunal.<\/p>\n

Em abril, como o\u00a0iG<\/strong>\u00a0mostrou,\u00a0o \u00f3rg\u00e3o confirmou a decis\u00e3o de condenar a Amil a rever as corre\u00e7\u00f5es dos contratos com micro e pequenas empresas que tiveram aumento por sinistralidade\u00a0. O caso deve ser levado ao Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ).<\/p>\n

\u201c\u00c9 um assunto recorrente\u201d, diz a fonte, para quem a sinistralidade come\u00e7ou a ser motivo de processos nos \u00faltimos tr\u00eas a quatro anos. De 2001 a 2008, o n\u00famero de benefici\u00e1rios de planos coletivos cresceu a taxas de 14% ao ano, ante 6% dos individuais. As negativas de atendimento ainda s\u00e3o, entretanto, o principal motivo de a\u00e7\u00f5es contra planos, avalia.<\/p>\n

\u201cOs casos de reajuste por sinistralidade j\u00e1 s\u00e3o 70% das discuss\u00f5es que envolvem pessoa jur\u00eddica no escrit\u00f3rio\u201d, afirma Rafael Robba, do Vilhena e Silva.<\/p>\n

Transfer\u00eancia de risco<\/strong><\/p>\n

Na pr\u00e1tica, a Justi\u00e7a paulista tem, no \u00faltimo ano, posto em causa a aplica\u00e7\u00e3o de um dos tr\u00eas pilares de aumento de mensalidade autorizados pela ANS \u2013 al\u00e9m do reajuste por sinistralidade, as corre\u00e7\u00f5es podem ser feitas de acordo com a infla\u00e7\u00e3o e com a mudan\u00e7a de faixa et\u00e1ria. Os tr\u00eas crit\u00e9rios podem ser usados conjuntamente.<\/p>\n

Para as operadoras, a corre\u00e7\u00e3o por sinistralidade permite o reequil\u00edbiro do contrato quando os custos sobem demais.<\/p>\n

\u201cN\u00e3o tem como o reajuste desobeceder sistematicamente o aumento das despesas. Na m\u00e9dia, tem que acompanhar. Isso \u00e9 assim aqui e no mundo\u201d, argumenta Jos\u00e9 Cechin, diretor-executivo da Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar (Fenasa\u00fade), que representa os grandes grupos do setor.<\/p>\n

Mas, em diversos casos analisados, a Justi\u00e7a tem considerado que esse gatilho \u00e9 usado abusivamente.<\/p>\n

\u201cA rigor, […] a cl\u00e1usula de sinistralidade, antes que um fator de reequil\u00edbrio, desloca completamente o risco do contrato para o segurado\u201d, escreveu o juiz Cl\u00e1udio Godoy, sobre um aumento de 49,98% aplicado pela Unimed Paulistana.<\/p>\n

Para Alan Skorkowsky, do Marques e Bergstein Advogados Associados, que defende uma microempresa contra a Unimed Paulistana, os reajustes altos s\u00e3o uma forma de expulsar os clientes que j\u00e1 n\u00e3o valem mais a pena pela elevada despesa.<\/p>\n

\u201c\u00c9 o que a empresa quer quando voc\u00ea come\u00e7a a dar gasto\u201d, diz ele.<\/p>\n

Questionadas<\/p>\n

N\u00famero de processos com limita\u00e7\u00e3o a reajuste por sinistralidade<\/p>\n

<\/object>
\nTJ-SP; elabora\u00e7\u00e3o reporrtagem<\/center><\/p>\n

Falta de transpar\u00eancia<\/strong><\/p>\n

O argumento principal usado pelos magistrados, entretanto, \u00e9 falta de transpar\u00eancia. Embora a cl\u00e1usula de sinistralidade possa ser v\u00e1lida, as operadoras n\u00e3o explicam como chegaram ao \u00edndice que pretendem aplicar.<\/p>\n

\u201cO dispositivo contratual que prev\u00ea o reajuste do pr\u00eamio [mensalidade] pela sinistralidade \u00e9 de duvidosa legalidade\u201d, escreveu o juiz Carlos Henrique Miguel Trevisan ao vetar um reajuste de 32,96% proposto pela Care Plus. \u201c[A] compreens\u00e3o de seu mecanismo n\u00e3o se constitui em tarefa simples e acess\u00edvel ao usu\u00e1rio.\u201d<\/p>\n

Para Cechin, da Fenasa\u00fade, as empresas e as operadoras t\u00eam \u201cperfeitas condi\u00e7\u00f5es estarem esclarecidas e negociarem a coisa adequada para os dois lados.\u201d<\/p>\n

Defensor de dois idosos beneficiados por um contrato da Medial \u2013 hoje Amil \u2013 com uma associa\u00e7\u00e3o de aposentados da Grande S\u00e3o Paulo cujo aumento foi de 48%, Evaristo Pereira J\u00fanior critica ainda a oportunidade dos reajustes.<\/p>\n

\u201c\u00c9 tudo muito imposto. Tem gente na UTI e a operadora chega e diz que vai aplicar o reajuste ou cancelar unilateralmente o contrato\u201d, diz ele.<\/p>\n

Plano coletivo, reajuste individual<\/strong><\/p>\n

Em 13 das 40 a\u00e7\u00f5es decididas a favor dos benefici\u00e1rios, os desembargadores determinaram claramente que as operadoras aplicassem aos contratos coletivos os mesmos reajustes que a ANS prev\u00ea para os planos individuais. Em outros cinco, a decis\u00e3o tamb\u00e9m vai nessa dire\u00e7\u00e3o, embora o texto do ac\u00f3rd\u00e3o n\u00e3o seja t\u00e3o espec\u00edfico.<\/p>\n

Desde 2000 at\u00e9 2012, o maior reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais foi de 11,75%. Esse tipo de contrato est\u00e1 em queda e hoje representa um em cada cinco benefici\u00e1rios de planos m\u00e9dico-hospitalares do Pa\u00eds. Procurada, a ag\u00eancia n\u00e3o divulgou qual \u00e9 a m\u00e9dia dos reajustes coletivos.<\/p>\n

Para o desembargador Jos\u00e9 Luiz Gavi\u00e3o de Almeida, de S\u00e3o Paulo, ao n\u00e3o impor limites \u00e0s corre\u00e7\u00f5es dos planos coletivos, a ANS deixa os benefici\u00e1rios dessa categoria \u00e0 merc\u00ea das operadoras.<\/p>\n

\u201cEmbora o Estado, atrav\u00e9s de seus agentes atue nos contratos de ades\u00e3o, em geral na defesa de interesses individuais homog\u00eaneos […], o mesmo n\u00e3o ocorre com a ANS, que somente tutela os contratantes individuais, deixando os segurados coletivos por ades\u00e3o desprotegidos\u201d, escreveu, ao impedir um aumento de 91% aplicado pela Unimed Paulistana a um contrato de uma empresa de inform\u00e1tica.<\/p>\n

A ANS argumenta ter alterado a legisla\u00e7\u00e3o em 2012 para os planos com at\u00e9 30 benefici\u00e1rios, que representam 85% dos contratos coletivos. A medida visa evitar reajustes muito expressivos para pequenas empresas \u2013 nas palavras da ag\u00eancia, permitir um \u201cmelhor equil\u00edbrio\u201d.<\/p>\n

Para contratos maiores, entretanto, a legisla\u00e7\u00e3o n\u00e3o mudou, e a Unimed de Adamantina (SP), por exemplo, tentou aumentar em 35% a mensalidade de uma cooperativa cujo plano tinha 496 benefici\u00e1rios.<\/p>\n

Sobre o fato de um dos crit\u00e9rios de reajuste autorizados pela ANS estar sob fogo pesado das Justi\u00e7a, a ANS argumentou que \u201cn\u00e3o \u00e9 parte em nenhuma a\u00e7\u00e3o.\u201d<\/p>\n

\u201cAs decis\u00f5es judiciais sobre o tema est\u00e3o surgindo na Justi\u00e7a estadual em a\u00e7\u00f5es propostas por benefici\u00e1rios em face das suas respectivas operadoras\u201d, informou a ag\u00eancia, em nota.<\/p>\n

Outro lado<\/strong><\/p>\n

O departamento Jur\u00eddico da Unimed Paulistana informou que a empresa n\u00e3o se pronuncia antes de uma decis\u00e3o judicial transitada em julgado. A de Sorocaba esclareceu que n\u00e3o foi notificada da \u00edntegra da decis\u00e3o do tribunal. A de Adamantina argumentou que a decis\u00e3o \u00e9 tempor\u00e1ria e que o reajuste aplicado foi de 7,93%, e n\u00e3o de 35%.<\/p>\n

A Unimed Santos disse que atua de acordo com as normas da ANS, que permite a livre negocia\u00e7\u00e3o de reajustes em se tratando de empres\u00e1rios.<\/p>\n

A Unimed Santa B\u00e1rbara d\u2019Oeste afirmou que se trata de um caso isolado em que o contrato foi rescindido depois que a empresa fechou, mas que o propriet\u00e1rio quis manter o plano. A operadora afirmou ter aceito a decis\u00e3o de manter o contrato sem reajustes e que n\u00e3o recorrer\u00e1 da decis\u00e3o. A de Santos alegou que atua de acordo com as normas da ANS \u201cque permite a livre negocia\u00e7\u00e3o de reajuste entre as partes, em se tratando de contratos empresariais\u201d.<\/p>\n

A Philips \u2013 \u00fanica empresa que n\u00e3o \u00e9 operadora de plano de sa\u00fade a ser processada \u2013 afirmou que ir\u00e1 se defender e que n\u00e3o comenta casos espec\u00edficos. A Sa\u00fade Medicol ressaltou que a decis\u00e3o n\u00e3o \u00e9 definitiva, e que tamb\u00e9m existem decis\u00f5es favor\u00e1veis \u00e0s operadora.<\/p>\n

A SulAm\u00e9rica informou que n\u00e3o comenta a\u00e7\u00f5es judiciais em curso, mas que os planos s\u00e3o reajustados anualmente de acordo com a previs\u00e3o contratual. A Samed Sa\u00fade disse que recorrer\u00e1 at\u00e9 a \u00faltima inst\u00e2ncia.<\/p>\n

A Amil esclareceu que os processos est\u00e3o sujeito a recursos e que entende n\u00e3o haver \u201cabusividade em revisar o pre\u00e7o adequando-o ao custo real do contrato ou \u00e0 realidade de mercado.\u201d<\/p>\n

A Porto Seguro informou que avaliar\u00e1 a decis\u00e3o do TJ-SP.<\/p>\n

Fonte: Portal iG<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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