A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga o quinto relatório de monitoramento das operadoras, que pela primeira vez inclui os novos critérios para suspensão temporária da comercialização de planos de saúde. Além do descumprimento dos prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, previstos na RN 259, passaram a ser considerados todos os itens relacionados à negativa de cobertura, como o rol de procedimentos, o período de carência, a rede de atendimento, o reembolso e o mecanismo de autorização para os procedimentos.
Devido à ampliação do escopo de avaliação do monitoramento, não haverá nova suspensão de planos de saúde referente ao período deste relatório, compreendido entre 19/12/2012 e 18/03/2013. Para que haja a suspensão é necessário a soma de dois períodos de monitoramento com os mesmos critérios, o que irá ocorrer em julho de 2013.
A avaliação das operadoras em relação às garantias de atendimento, previstas na RN 259, é realizada de acordo com dois critérios: comparando-as entre si, dentro do mesmo segmento e porte, e avaliando evolutivamente seus próprios resultados.
Os planos de saúde recebem notas de 0 a 4, em que 0 significa que o serviço atendeu às normas e 4 é a pior avaliação possível. Os planos com pior avaliação – durante dois períodos consecutivos – estão sujeitos à suspensão temporária da comercialização. Quando isso ocorre, os clientes que já tinham contratado o serviço continuam no direito de usá-lo, mas a operadora não pode aceitar novos beneficiários nestes planos.
Avaliação das operadoras no primeiro período de 2013
Durante o período de janeiro a março de 2013 foram recebidas 13.348 reclamações de beneficiários de planos de saúde referentes à garantia de atendimento. Das operadoras médico-hospitalares, 480 tiveram pelo menos uma reclamação e das operadoras odontológicas, 29 tiveram pelo menos uma reclamação de não cumprimento dos prazos máximos estabelecidos ou de negativa de cobertura.
Medidas adotadas em relação às 29 operadoras suspensas no último monitoramento
12 recuperam sua situação assistencial no 1º trimestre de 2013, sendo:
– 7 assinaram termo de compromisso e apresentaram melhoras no monitoramento da garantia de atendimento (Clinipam Clínica Paranaense de Assistência Médica, Crusam Cruzeiro do Sul, Plamed Plano de Assistência Médica, Promédica, Esmale, Unimed Rio, Unimed São Luis)
– 5 foram encaminhadas para o rito da direção técnica e apresentaram melhora no monitoramento da garantia de atendimento (Unimed Centro Oeste e Tocantins, Sosaúde Assistência Médico-Hospitalar, SMS Assistência, HBC Saúde e Social Sociedade Assistencial e Cultural)
– Destas 12 operadoras, cinco não apresentaram nenhuma reclamação referente ao descumprimento dos prazos de atendimento (Clinipam Clínica Paranaense de -ssistência Médica, Esmale, HBC Saúde, Social Sociedade Assistencial e Cultural e Unimed Centro Oeste e Tocantins
17 vão permanecer suspensas por anormalidades assistenciais, sendo:
– 8 já estão encaminhadas para saída do mercado: 2 em liquidação extrajudicial e 6 em portabilidade especial (Real Saúde, Recife Meridional Assistência Médica, Unimed Brasília, Admedico, Italica Saúde, Unimed Salvador, Ideal Saúde e Viver Sistema Integrado de Saúde (estas últimas em liquidação extrajudicial)
– 2 em direção técnica (Unimed Guararapes e Universal Saúde)
– 2 em direção fiscal e encaminhamento para o rito da direção técnica (Sesef e Saúde e Assistência Médica Internacional)
– 4 apresentaram plano de recuperação e serão encaminhadas para decretação de direção técnica (Excelsior Med, Green Line, Unimed Paulistana e Saúde Medcol)
– 1 assinou o termo e não apresentou melhoras. Será encaminhada para o rito da direção técnica (Unimed das Estâncias Paulistas)
“A fiscalização do cumprimento das garantias de atendimento é uma forma eficaz de certificar o beneficiário quanto à assistência por ele contratada, exigindo que as operadoras ampliem o credenciamento de prestadores e melhorem o seu relacionamento com o cliente. Para isso, a participação dos consumidores é de fundamental importância”, afirma o Ministro da Saúde, Alexandre Padilha.
Monitoramento contínuo
As operadoras de planos de saúde vêm sendo monitoradas pela ANS desde dezembro de 2011, de acordo com a RN 259 que determina prazos máximos para marcação de consultas, exames e cirurgias. Ao longo deste período, a Agência apresentou quatro relatórios de monitoramento, que resultaram em três medidas de suspensão da comercialização de planos de saúde. No total, foram suspensas temporariamente a comercialização de 396 planos de 56 operadoras. Destas, 16 foram reincidentes no não cumprimento da norma durante os quatro períodos de monitoramento e, portanto, indicadas para a abertura de processo do regime especial de Direção Técnica para correção das anormalidades administrativas e assistenciais graves. Outras 11 operadoras foram convocadas para assinar Termo de Compromisso com a ANS para adoção de medidas de melhoria como: estrutura de rede, marcação de procedimentos, central de atendimento e práticas de gestão das demandas assistenciais.
”As operadoras que se mantêm no limite da suspensão estão sendo acompanhadas com maior rigor, o que inclui a possibilidade de acompanhamento presencial para apurar o risco à continuidade e qualidade da assistência”, afirma o Diretor-Presidente da ANS, André Longo.
Multas e medidas administrativas por descumprimento à norma
As operadoras de planos de saúde que não cumprem os critérios de garantia de atendimento definidos pela ANS, estão sujeitas a multas de R$ 80.000,00 ou de R$ 100.000,00 para situações de urgência e emergência. E, em casos de descumprimento reiterado, a medidas administrativas, como a suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.
O consumidor deve estar atento. Caso não consiga agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano dentro do prazo máximo previsto, ou tenha negadas as coberturas previstas em contrato, deverá, tendo em mãos o número do protocolo dado pela operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no sítio eletrônico da Agência (www.ans.gov.br) ou ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.
Histórico do monitoramento do cumprimento da RN 259
